Els stents i la cirurgia de bypass no són més efectius que els fàrmacs per a una malaltia cardíaca estable, mostren els resultats dels assaigs molt esperats

Alguns dels procediments cardíacs invasius més comuns als Estats Units no són millors per prevenir els atacs cardíacs i la mort en pacients amb malaltia cardíaca estable que només les píndoles i les millores en l'estil de vida, segons un gran finançament federal. estudiar dissenyat per resoldre una controvèrsia de llarga data en cardiologia.



Mapa i seguiment de casos de coronavirus dels EUAFletxa a la dreta

Els investigadors van trobar que els procediments invasius per desobstruir les artèries bloquejades, en la majoria dels casos, la inserció d'un stent, un tub de malla petit que obre un vas sanguini després d'una angioplàstia per netejar l'artèria, eren notablement millors que les píndoles per reduir el dolor al pit dels pacients durant l'exercici. Però l'estudi, anomenat ISCHEMIA, no va trobar cap diferència en una constel·lació de resultats importants de malalties cardíaques, com ara mort cardíaca, atacs cardíacs, hospitalitzacions relacionades amb el cor i reanimació després d'una aturada cardíaca. No hi va haver cap benefici per a una estratègia invasiva en persones sense dolor al pit.

En general, el molt esperada Els resultats de l'estudi ISCHEMIA suggereixen que els procediments invasius, els stents i la cirurgia de bypass s'han d'utilitzar amb més moderació en pacients amb malaltia cardíaca estable i la decisió d'utilitzar-los hauria de ser menys precipitada, segons els experts.



La història de l'anunci continua sota l'anunci

L'assaig de 100 milions de dòlars, presentat dissabte a la reunió anual de l'Associació Americana del Cor abans de la seva publicació en una revista revisada per parells, és l'última entrada en un llarg i polèmic argument sobre com tractar els bloquejos de les artèries, un que ha enfrontat poderoses faccions de Especialistes americans en cor els uns contra els altres. Es fa ressò d'un estudi similar de fa 12 anys que va ser criticat pels cardiòlegs intervencionistes, els metges que realitzaven els procediments invasius.

Aquest és un estudi de fita del qual la gent parlarà i escriurà durant els propers anys, va dir Elliott Antman, cardiòleg del Brigham and Women's Hospital que no va participar en l'estudi i el va elogiar per la riquesa d'informació recopilada i el rigor i la sofisticació. de les anàlisis.

L'assaig ISCHEMIA mostra que un enfocament invasiu primerenc no protegeix els pacients contra la mort o la possibilitat general d'un atac de cor, però alleuja eficaçment el dolor al pit: com més dolor al pit té un pacient, més probabilitats es beneficien, va dir Antman.

La història de l'anunci continua sota l'anunci

La capacitat d'implantar stents mitjançant un catèter inserit a través dels vasos sanguinis del braç o l'engonal ha transformat la cardiologia durant les últimes tres dècades. S'ha demostrat clarament que els stents salven vides en persones que pateixen un atac de cor.

La vacuna moderna està aprovada per la FDA

Però a mesura que els medicaments per al cor com les estatines han millorat, hi ha hagut un debat actiu sobre si els stents i altres procediments invasius són més efectius per a les persones que no pateixen un atac de cor però que tenen malaltia cardíaca estable — Generalment es defineix com tenir les artèries obstruïdes, de vegades acompanyades de dolor de pit, o angina de pit, quan s'esforcen.



Un estudi important Fa més d'una dècada es va trobar que els stents no funcionaven millor que les drogues, però va provocar crítiques i l'ús adequat dels stents s'ha convertit en un dels debats més acalorats de la medicina, en part perquè hi ha molt en joc. La malaltia coronària afecta 17,6 milions d'americans; les empreses que fabriquen stents són empreses multimilionàries; els procediments són una important font d'ingressos per als cardiòlegs intervencionistes i els hospitals; i moltes persones que tenen stents atribueixen la seva bona salut al procediment.

La història de l'anunci continua sota l'anunci

Si vas als principals centres mèdics que fan aquests procediments, parles realment amb qualsevol, i et diuen que després d'una prova d'estrès molt anormal hi ha pressa per programar un cateterisme cardíac perquè la gent té por de tenir un risc imminent d'infart. o mort sobtada, va dir Judith Hochman, degana associada sènior de ciències clíniques de la Facultat de Medicina Grossman de la Universitat de Nova York i líder de l'assaig. Els nous resultats mostren que no hi ha absolutament cap risc en provar medicaments i veure si el pacient millora, potser quedarà lliure d'angina, i si no, han de prendre una decisió, volen prendre medicaments i tenir angina de pit. del moment o tenir un procediment més invasiu.

Kirk Garratt, expresident de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, va dir que els resultats no eren sorprenents i estaven en línia amb la pràctica actual.

Crec que la majoria dels cardiòlegs intervencionistes als Estats Units avui no ofereixen angioplàstia als pacients tret que puguin assenyalar un benefici específic que rebrà el pacient d'aquest tractament, va dir Garratt.

La història de l'anunci continua sota l'anunci

El nou estudi va ser dissenyat per resoldre finalment la qüestió de si els stents són millors per als pacients amb malaltia cardíaca estable, i alguns metges van dir que podria canviar la manera com es tracten desenes de milers de persones als hospitals, transformar la manera com els cardiòlegs parlen amb els pacients sobre les seves opcions i estalviar centenars de milions de dòlars en despeses sanitàries cada any.

Als Estats Units es realitzen uns 500.000 procediments de stent cardíac cada any, i els investigadors estimen que aproximadament una cinquena part d'aquests són per a persones amb malaltia cardíaca estable. D'aquests, al voltant d'una quarta part (o uns 23.000 procediments estimats) són per a persones sense cap dolor al pit. Si només s'eviten aquests procediments, van estimar els investigadors, es podria estalviar uns 570 milions de dòlars cada any. Però els investigadors pensen que és una estimació conservadora i que, a mesura que els metges i els pacients discuteixen les opcions, encara es podrien retardar o saltar-se més procediments en funció de les circumstàncies, les preferències i el nivell d'activitat de cada pacient.

Efectes secundaris de la vacuna contra el coronavirus moderna

Els metges tenen creences emocionals molt fortes i han estat practicant d'una manera que envia aquests pacients directament al laboratori de cateterisme durant generacions, i això no canviarà d'un dia per l'altre, va dir John Spertus, cardiòleg de l'Institut del Cor d'Amèrica Mitjana de St. Luke. i un dels responsables de l'estudi. Crec que és increïblement important en aquesta època en què estem intentant millorar el valor de l'atenció sanitària, millorar els resultats dels pacients a un cost més baix'.

La història de l'anunci continua sota l'anunci

El debat sobre els resultats del judici va començar abans que s'acabés. Fa més d'un any, n'hi havia ferze social mitjana debats i crítiques a les pàgines de revistes mèdiques . Els crítics van comparar un canvi en el disseny de la prova amb moure els pals de la porteria a la meitat i es van preocupar que els resultats de la prova fos difícil d'interpretar. Els líders del judici van respondre que el canvi formava part del disseny original del judici.

Fa un any, un dels líders de l'assaig, Sripal Bangalore de la Universitat Langone Health de Nova York, va dir en una entrevista que els investigadors van passar un temps considerable intentant decidir com respondre a les crítiques i la desinformació a Twitter, mentre encara duien a terme l'assaig.

El que vam sentir és que era diferent, sense precedents en certa manera, perquè el judici no està acabat. Ningú sap els resultats, va dir Bangalore.

La història de l'anunci continua sota l'anunci

Ara pot començar el debat sobre les proves. Més de 5.000 pacients amb malaltia cardíaca estable de moderada a severa de 320 llocs de 37 països van ser assignats aleatòriament després que una prova d'estrès indiqués una malaltia cardíaca. Van rebre teràpia mèdica i assessorament sobre estil de vida sols, o medicaments més stents o cirurgia de bypass. Hi va haver un lleuger canvi en l'experiència dels dos grups d'un conjunt de cinc esdeveniments relacionats amb la malaltia al llarg de l'assaig: durant el primer any, les persones que van rebre una estratègia invasiva tenien un risc lleugerament més gran d'atacs cardíacs que les que prenien medicaments. sol. Al final de l'assaig als quatre anys, tenien un risc lleugerament menor d'atacs cardíacs. Els investigadors van trobar que això no va provocar una diferència significativa entre les taxes generals d'esdeveniments clínics entre els dos grups, però Garratt va assenyalar aquesta disminució del risc com un resultat important i significatiu. Els investigadors d'Isquèmia esperen seguir els pacients durant cinc anys més.

té una vacuna totalment aprovada per la FDA

El nou estudi, va dir Antman, oferirà als pacients i metges un marc sòlid per discutir els beneficis i els riscos. Per exemple, un pacient gran amb cardiopatia estable que no és molt actiu però pateix algun dolor al pit pot decidir la teràpia farmacològica. Un pacient més jove que tingui un dolor de pit més freqüent que impedeix la vida diària activa podria optar per una estratègia invasiva.

Jo, com a metge, em sentiria còmode aconsellant al meu pacient que no se sotmetés a l'estratègia invasiva si l'angina de pit estava absent o controlada, o si es tolerava. Em sentiria bé, de vegades lluites amb aquesta decisió, va dir Alice Jacobs, professora de medicina a la Facultat de Medicina de la Universitat de Boston, que no va participar en l'estudi.

La història de l'anunci continua sota l'anunci

Barry Brady, de 69 anys, de Hollister, Califòrnia, va tenir pocs escrúpols a l'hora d'inscriure's al judici i es va alegrar de trobar-se al grup que rebia teràpia mèdica. Brady va patir un atac de cor el 2008 i va rebre quatre stents que li van salvar la vida. El 2016, va anar al seu metge sentint-se letàrgic i feble. Un estudi de cardiologia va mostrar que la seva pressió arterial i el seu colesterol eren perillosament alts, i un electrocardiograma (EKG) no va aparèixer tan bé, va recordar Brady.

Brady va ser assignat al braç que va rebre una teràpia mèdica òptima, a més d'ajudar a fer canvis d'estil de vida. Després de canviar a una dieta majoritàriament vegana, prendre un règim de píndoles i continuar fent exercici, inclòs l'ús d'una màquina el·líptica tres cops per setmana i jugar al golf, va dir que se sent molt millor i que està content d'haver evitat intervencions més extremes.

descàrrega marró no en període

És tan invasiu, per a mi, que no vaig tenir ganes de tornar-ho a passar, va dir Brady. Vaig pensar que si pogués fer-ho només amb la dieta, la medicació i l'exercici, seria molt millor.

La història de l'anunci continua sota l'anunci

Ha pogut fer excursions al parc nacional de Bryce Canyon a Utah i fer un viatge de golf a Hawaii, i va dir que, tot i que els canvis a la dieta van requerir certa disciplina, van ser relativament fàcils tenint en compte els beneficis que va sentir en els seus nivells d'energia.

Volem que els pacients entenguin que està bé fer una pausa i que no és urgent que tinguin un procediment, va dir David Maron, director de cardiologia preventiva de la Universitat de Stanford, un dels líders de l'estudi. És important que els metges entenguin com de simptomàtic és un pacient i què val la pena per al pacient seguir endavant i fer un procediment.

Correcció: aquest article deia originalment que Barry Brady es va fer un ecocardiograma el 2016. Va tenir un electrocardiograma.

Llegeix més:

El biaix racial en un algorisme mèdic afavoreix els pacients blancs sobre els pacients negres més malalts

El tan esperat medicament per a la fibrosi quística podria convertir una malaltia mortal en una condició manejable

Una petita farmàcia està identificant grans problemes amb medicaments comuns, inclòs Zantac