La carrera per desenredar els secrets dels coàguls sanguinis greus i rars després de la vacunació de Johnson & Johnson

Quan una dona de Nebraska de 48 anys, d'altra manera sana, va arribar a una sala d'urgències després de tres dies de dolor abdominal i malestar, els metges van descobrir un trencaclosques que amenacen la vida . Les seves plaquetes, les cèl·lules sanguínies incolores que s'agrupen per formar coàguls, havien caigut en picat. Però una TC de l'abdomen i la pelvis va revelar coàguls de sang extensos.

El seu equip mèdic va córrer per desenredar la combinació de símptomes aparentment paradoxal. Tot i que van tractar la pacient amb un diluent de sang comú, van aparèixer més coàguls: al seu cervell i als vasos sanguinis al voltant del fetge i la melsa.

Mentre els metges exploraven la història clínica del pacient a la recerca de pistes, va sorgir un fet aparentment innocent: havia rebut la vacuna contra el coronavirus de Johnson & Johnson dues setmanes abans de començar a sentir-se malalta.

Entre el 19 de març i el 12 d'abril, els equips mèdics de Virgínia a Nevada es van trobar amb la mateixa constel·lació desconcertant de símptomes en cinc dones més d'entre 18 i 48 anys. Totes havien rebut recentment la vacuna de Johnson & Johnson. Va morir una dona.

Dimarts passat, els funcionaris sanitaris nord-americans van recomanar que s'aturés aquestes vacunacions perquè els experts poguessin reconsiderar com o si es podria utilitzar la vacuna de manera segura. Només hi havia sis casos coneguts entre més de 7 milions de trets, però els símptomes van cridar l'alarma perquè eren greus i les dones estaven sanes. També van tenir una semblança nefasta amb els casos a Europa entre les persones que van rebre una vacuna similar de coronavirus desenvolupada per AstraZeneca i la Universitat d'Oxford.

Alguns països estaven lluitant per accelerar els impulsos d'immunització quan van sorgir per primera vegada notícies d'efectes secundaris rars associats a la vacuna de Johnson & Johnson. (Clínica)

nus posterior del cap

Donar sentit als esdeveniments adversos rars i possiblement relacionats després de la vacunació pot ser notòriament complicat, però en aquest cas, els funcionaris sanitaris dels Estats Units tenen un pla. El treball de detectius dels científics europeus sobre casos similars al març, juntament amb dècades d'investigació minuciosa sobre una reacció immune obscura a l'heparina, un fàrmac anticoagulant, els ha donat un mecanisme probable, però no segur, poques setmanes després que es comencessin a detectar els casos.

Queden preguntes científiques sobre quin component de les vacunes podria estar provocant la reacció i qui està en risc. Però la síndrome és tan semblant a les rares reaccions relacionades amb l'heparina que els científics han donat un nom similar a la reacció provocada per la vacuna, han establert un enllaç probable i han identificat una prova de diagnòstic àmpliament disponible. Està clar que no s'ha de donar heparina perquè pot empitjorar els coàguls, però a les prestatgeries de pràcticament qualsevol hospital existeixen altres tractaments, tot i que no poden desfer els danys causats pels coàguls greus.

En una carta divendres a la New England Journal of Medicine , els científics de Johnson & Johnson van dir que les proves són insuficients per establir una relació causal entre la seva vacuna i els coàguls, i van demanar més proves per aclarir els símptomes observats en persones que havien estat vacunades. Però molts experts, inclosos els funcionaris sanitaris del govern dels Estats Units, van dir que l'explicació immune és la teoria principal.

Dilluns, Rochelle Walensky, directora dels Centres per al Control i la Prevenció de Malalties, va dir que els funcionaris sanitaris estaven examinant un grapat de casos addicionals per jutjar si eren la mateixa reacció rara. Comprendre la freqüència dels esdeveniments ajudarà a prendre decisions sobre com s'ha d'utilitzar la vacuna.

M'anima que no hagi estat un nombre aclaparador de casos, va dir Walenksy.

El ràpid progrés en la comprensió dels coàguls posa de manifest els dividends obtinguts per la investigació científica sobre temes aparentment estrets, i contrasta amb la difícil situació d'altres vacunes, en què els científics poden lluitar durant anys per entendre per què es produeix un esdeveniment advers.

En realitat, és extraordinari que ja en sabem molt sobre això, va dir Theodore Warkentin, professor del departament de patologia i medicina molecular de la Universitat McMaster al Canadà, que és un dels experts mundials en la síndrome provocada per l'heparina.

prova d'anticossos covid d'arcpoint labs

Imagineu-vos si l'heparina no s'hagués inventat mai, però en cas contrari el món fos el mateix. La gent tindria aquestes plaquetes baixes i la coagulació, i ni tan sols sabríem per on començar. … Hi havia un full de ruta.

'Coàguls pàl·lids, suaus i de color salmó'

Durant anys, un cercle relativament reduït de metges i científics s'ha centrat decididament a desvelar la ciència darrere d'una rara reacció a l'heparina que pot provocar tant coagulació com recomptes de plaquetes baixos.

El 1957, dos metges de l'escola de medicina del Dartmouth College van presentar 10 casos de pacients que havien rebut heparina i havien desenvolupat reaccions de coagulació inusuals durant un període de tres anys. L'informe, en una reunió mèdica de Nova York, va incloure fotografies dels coàguls que s'havien eliminat, que es van descriure com a coàguls pàl·lids, suaus i de color salmó, segons una història que Warkentin va explicar en un llibre de text . Els especialistes de l'audiència no estaven convençuts, i cap va aixecar la mà quan se li va preguntar si havia vist casos semblants.

Durant les dècades següents, es va reconèixer que les reaccions rares a l'heparina eren reals i que probablement estaven provocades pel sistema immunitari. A Estudi de 1977 detallar els casos de vuit pacients, sis dels quals eren dones, es va considerar clau per establir la trombocitopènia induïda per l'heparina, coneguda com a HIT, com una condició reconeguda. Un cirurgià vascular de Milwaukee va encunyar el terme síndrome del coàgul blanc .

Els científics seguirien aprenent més sobre HIT, descobrint que una proteïna que es troba a l'interior de les plaquetes que també recobria la superfície de les artèries i les venes, anomenada factor plaquetari 4, podria unir-se fortament a l'heparina, formant un complex de dues parts.

En algunes persones, quan l'heparina i la proteïna s'uneixen, el sistema de lluita contra les malalties del cos es va posar en alerta, provocant anticossos contra el factor plaquetari 4. Això podria causar estralls. Els anticossos podrien activar les plaquetes, però amb conseqüències aparentment contradictòries: algunes plaquetes coagularien, mentre que altres desapareixerien. Els anticossos podrien danyar les cèl·lules que recobreixen els vasos sanguinis, ajudant a desencadenar coàguls de més d'una manera.

Com que aquests anticossos es podien detectar en proves de laboratori, els metges tenien una eina indispensable per diagnosticar la malaltia. La primera iteració d'una prova va ser creada pel mentor de Warkentin, John Kelton, el 1984.

Wellbutrin ajudarà amb l'ansietat

Han trigat anys a treballar la ciència del que està passant a HIT, i segueix sent un projecte en curs. Els científics van desenvolupar amb cura models de ratolí que els van permetre estudiar la condició i van fer un anticòs monoclonal generat en laboratori que imitat el del cos. Warkentin i els seus col·legues van descobrir una forma misteriosa de la malaltia que podria ocórrer, fins i tot en absència d'heparina.

És curiós, perquè treballes en aquestes àrees i tothom a la teva família creu que és tan esotèric i després passa una cosa així, va dir Mortimer Poncz, cap de divisió d'hematologia pediàtrica de l'Hospital Infantil de Filadèlfia. D'altra banda, cada vegada que hi ha un coàgul inusual, algú l'està provant per HIT aquests dies. Així que és simplement emocionant que va resultar útil.

Un tipus de coàgul inusual

Quan li passa alguna cosa dolenta a una persona després de rebre una vacuna, la primera pregunta que es plantegen la majoria dels científics és si està relacionada amb la vacuna o simplement una coincidència.

En el cas dels coàguls de sang cerebrals identificats en persones a Europa que van rebre recentment la vacuna AstraZeneca, les primeres consultes es van centrar en si passava amb més freqüència que la taxa típica d'aquests coàguls a la població general.

Els coàguls de sang del cervell, anomenats trombosi del sinus venós cerebral, són rars: s'esperen entre dos i 14 casos en una població d'1 milió de persones cada any. Els coàguls en persones recentment vacunades eren clarament més comú del que seria normal, que es va produir en qüestió de setmanes després que els joves sanes van rebre vacunacions.

Fins ara, s'han identificat 222 coàguls al cervell o a l'abdomen de 34 milions de persones vacunades a Europa - en molt menys d'un any. Però el que va destacar als metges va ser que el conjunt de símptomes que envoltaven aquests coàguls era tan atípic que ni tan sols hi havia una manera fàcil de buscar la freqüència amb què es produirien normalment.

La gent té coàguls de sang. Aquestes coses passen, va dir Steven Coutre, hematòleg del Stanford University Medical Center. Una cosa és tenir un coàgul de sang; una altra és haver-hi coàguls de sang disseminats en una dona d'altra banda sana que en mor. Això crida la teva atenció.

Un divendres de principis de març, Sabine Eichinger, una metgessa d'Àustria implicada en l'atenció al primer pacient, un treballador sanitari de 49 anys, va dir a Andreas Greinacher, expert a Alemanya en HIT, sobre el cas inusual. Ella va acceptar enviar-li una mostra, i abans el dimarts següent, Greinacher estava parlant amb Warkentin sobre els paral·lelismes entre els casos i la rara reacció immune a l'heparina, sobre la qual havien escrit conjuntament un llibre de text mèdic.

L'endemà, Greinacher i els seus col·legues havien determinat que una prova de diagnòstic per als mateixos anticossos implicats en la HIT podria ser útil. El seu article es va publicar al New England Journal of Medicine juntament amb un informe d'especialistes noruecs i va proposar un nou nom per a la síndrome: trombocitopènia trombòtica immune induïda per la vacuna , o VITT. Van suggerir un possible curs de tractament, inclosa la immunoglobulina intravenosa i altres anticoagulants.

En la condició provocada per l'heparina, el culpable va ser la combinació de l'heparina i el factor plaquetari 4. En els casos de la vacuna, semblava que alguna cosa de la vacuna, el que, exactament, encara està sota una investigació intensa, s'uní al factor plaquetari 4 i va desencadenar un resposta semblant.

De la mateixa manera que un pacient ocasionalment provoca una d'aquestes enormes respostes després de rebre heparina i es posa en problemes, la persona ocasional a la qual se li donen aquestes vacunes perd el control regulador que manté aquesta resposta immune i elimina una d'aquestes respostes d'anticossos d'alt títol, va dir Richard. Aster, un investigador sènior emèrit de Versiti, una organització sense ànim de lucre centrada en la salut i la investigació de la sang.

on es va originar el covid-19

En cinc dels sis pacients dels Estats Units que van desenvolupar coàguls després de rebre la vacuna de Johnson & Johnson, els metges van realitzar proves i van trobar els mateixos anticossos HIT. Un home de 25 anys que va rebre la vacuna en l'assaig clínic de la vacuna i va patir un coàgul cerebral també tenia anticossos contra la HIT. L'existència d'aquestes proves, i la capacitat de tractar la malaltia, és un homenatge als anys d'experiència estudiant HIT.

Paul A. Offit, un expert en vacunes de l'Hospital Infantil de Filadèlfia que va desenvolupar una vacuna contra el rotavirus, va dir que les revelacions ràpides sobre el mecanisme dels coàguls de sang en persones que reben vacunes contra el coronavirus contrasten notablement amb l'experiència que intenta entendre esdeveniments rars associats amb altres vacunes. Una vacuna contra el rotavirus, RotaShield , es va retirar del mercat l'any 1999 perquè es va trobar que presentava un risc rar d'invaginació intestinal, una condició que pot causar bloqueig intestinal i pot ser mortal.

És increïble haver viscut l'experiència de la intussuscepció, va dir Offit. Això va ser fa més de 20 anys, i encara no sabem el motiu.

Però tot i que la ciència que hi ha darrere dels coàguls està desembolicada, la pregunta paral·lela de salut pública de què fer amb una vacuna eficaç amb un risc rar es manté.

Molts han assenyalat que el risc segueix sent inferior al risc de coàguls per control de la natalitat o per un cas greu de covid-19. Però els coàguls són greus i poden ser devastadors per a les persones, i alguns grups semblen tenir un risc més elevat de patir una reacció rara. El pacient de Nebraska va ser tractat inicialment amb heparina, però es va canviar a un règim recomanat per als pacients amb reaccions rares a la vacuna, segons un estudi de cas al New England Journal of Medicine. Estava greument malalta dimecres, quan es va publicar l'informe.

Un grup d'assessors experts dels Centres per al Control i la Prevenció de Malalties està previst que torni a debatre l'assumpte divendres. Els països europeus, en la seva majoria, han reiniciat l'ús de la vacuna AstraZeneca, sovint restringint-la a persones grans per a les quals els beneficis superen clarament els riscos.

Mai tindrem dades perfectes i sempre hi haurà incertesa, va dir Grace Lee, professora de pediatria a la Facultat de Medicina de la Universitat de Stanford, mentre el comitè de CDC debatia com avançar dimecres. Però realment és per a mi obtenir millors estimacions de risc... si podem, per minimitzar l'exposició a aquells que poden estar en major risc d'aquest esdeveniment advers en particular.

Lena H. Sun va contribuir a aquest informe.