Creixen les preguntes sobre la necessitat de proves d'estrès cardíac

Teniu programada una prova d'estrès cardíac per al març, però es va ajornar a causa de la pandèmia de coronavirus. T'havies sentit bé, però el teu metge li havia dit que seria prudent fer-se un control de rutina. Ara, a mesura que els hospitals i les consultes dels metges estan reobrint per a l'atenció no d'emergència, us pregunteu si hauríeu de reprogramar.



com mantenir-se dur al llit de manera natural
Mapa i seguiment de casos de coronavirus dels EUAFletxa a la dreta

La pandèmia va calmar les cintes de prova d'estrès i les suites de cateterisme cardíac, que durant dècades formen part d'una empresa en creixement que busca detectar i tractar malalties del cor. No obstant això, durant els últims dos mesos, aquestes proves i procediments electius, prescrits pels metges per a pacients estables, es van suspendre, ajornant-los fins que tinguéssim el virus sota control.

Segons l'estudi, els pacients cardíacs van evitar els ER a mesura que el coronavirus va colpejar



Però a l'abril el món de les proves i les intervencions en cardiologia va canviar, potser de manera permanent. Com que tota l'atenció es va dirigir cap a la pandèmia, el New England Journal of Medicine va publicar un estudi excepcionalment important això podria restablir tot sobre el futur de com detectem i tractem les malalties del cor.

La història de l'anunci continua sota l'anunci

Tot i que es va publicar amb poca fanfàrria, ja que tots els ulls es van centrar en les notícies sobre covid-19, la malaltia causada pel nou coronavirus, l'estudi probablement canviarà la cardiologia. L'estudi va trobar que moltes persones amb bloquejos de l'artèria cardíaca que restringeixen el flux sanguini durant les proves d'estrès no van viure més temps o evitar futurs atacs cardíacs, després d'obtenir procediments per caracteritzar i millorar aquest flux sanguini. Aquesta troballa posa en dubte el valor de fer proves de cribratge com a forma d'identificar les persones que s'han de sotmetre a aquests procediments, que ha estat un enfocament habitual, però en els darrers anys cada cop més debatut.

Els atacs cardíacs es produeixen amb més freqüència quan el flux sanguini cap al cor s'interromp sobtadament. Quan les persones tenen un atac de cor per una artèria bloquejada de sobte, els cardiòlegs sabem que tractar-los ràpidament amb medicaments o procediments per obrir l'artèria i restablir el flux sanguini els pot salvar la vida. Fins i tot sabem que els metges poden evitar danys al cor si tracten les persones amb prou rapidesa, cosa que podria ser dins dels 30 minuts posteriors a l'aparició del dolor. Un dels grans avenços dels darrers 20 anys és la capacitat de reduir el dany i el risc d'atacs cardíacs amb una intervenció tan ràpida.

Per a les persones que no estan enmig d'un atac de cor, però que van tenir una prova d'estrès positiva que mostrava un flux sanguini inadequat o una prova d'imatge que mostrava artèries estretes, la saviesa convencional durant molts anys era que s'havien d'obrir aquestes artèries estretes, i aquesta evidència. del flux sanguini compromès al cor, el que anomenem isquèmia, s'havia d'abordar.

La història de l'anunci continua sota l'anunci

Tenia sentit. Si tinguéssiu bloquejos que comprometien el flux sanguini amb l'esforç, estaria millor amb un procediment que desobstruís les artèries. Aquesta lògica va fer que els metges ordenessin un nombre creixent de proves d'estrès per detectar isquèmia i procediments cardíacs per obrir bloquejos o evitar-los. La idea era que aquests bloquejos representaven atacs cardíacs imminents, i que la isquèmia estava danyant el cor.



Aquest enfocament va crear una indústria de detecció de bloquejos de l'artèria cardíaca i reducció del flux sanguini. Els metges van tractar l'isquèmia cardíaca com Smokey Bear tractava fogueres abandonades, una cosa que cal trobar i extingir. Fins i tot la més mínima indicació d'isquèmia, o fins i tot factors de risc com el colesterol alt o la pressió arterial alta, pot precipitar una derivació per a una prova d'estrès i després procediments fins i tot per a persones sense símptomes. A mesura que es va estendre la imatge nuclear més avançada, els metges van intentar utilitzar proves d'imatge cada cop més sensibles per assegurar-se que la isquèmia no es perd.

A mesura que creixia l'atenció intensiva cap a la detecció i eliminació de la isquèmia, la ciència va començar a revalorar aquest model del cor semblant a la fontaneria mental com a tubs, amb la idea que quan les canonades es bloquegen, hem d'obrir-les. No obstant això, l'evidència va començar a indicar que recolzar les artèries obertes com a mesura preventiva en persones que no patien un atac de cor podria no produir gaire benefici.

La història de l'anunci continua sota l'anunci

El problema és important perquè totes les intervencions cardíaques invasives també tenen riscos i costos i, en molts casos, requereixen que la gent prengui medicaments que també poden causar problemes.

Ja l'any 1988, a mesura que la noció d'obrir les artèries anava guanyant força, John Ambrose, un cardiòleg aleshores a Mount Sinai a Nova York, i els seus col·legues. va fer una observació fonamental que va sacsejar la comunitat de cardiologia.

Van estudiar persones que tenien un examen de les artèries del cor abans i en el moment d'un atac de cor. Van descobrir que l'atac cardíac sovint no es produïa allà on els bloquejos havien estat més greus. Sovint es produïen en llocs on abans l'artèria estava força oberta. La troballa va posar en dubte la idea que l'obertura de les artèries estretes podria prevenir atacs cardíacs.

vacuna de reforç de Johnson i Johnson
La història continua sota l'anunci

Diversos estudis posteriors van reforçar la preocupació que, per als pacients estables, obrir les artèries bloquejades tenia poc valor, encara que les troballes no van tenir un efecte espectacular en la pràctica mèdica.

Anunci

L'any 2007, el CORatge L'assaig va informar els resultats d'un estudi de més de 2.000 persones amb isquèmia. Van donar aleatòriament als participants de l'estudi la millor teràpia mèdica del moment, que incloïa estatines i altres fàrmacs efectius sols o en combinació amb un procediment per col·locar un stent i obrir les artèries bloquejades. Van trobar que el procediment no va reduir el risc de mort o atacs cardíacs d'altres esdeveniments cardíacs. En el més recent Estudi ORBITA 2018 , l'obertura de bloquejos amb stents ni tan sols va augmentar el temps d'exercici.

Aquests estudis previs van ser un preludi de l'assaig ISCHEMIA més gran del 2020 publicat al New England Journal of Medicine al març. Finançats pels Instituts Nacionals de Salut, els investigadors van assignar aleatòriament més de 5.000 persones amb isquèmia moderada o severa a teràpia mèdica o a un procediment per avaluar les artèries del cor i abordar els bloquejos.

La història continua sota l'anunci

Van estudiar persones la prova d'estrès de les quals va indicar un flux sanguini inadequat al cor i una prova d'imatge addicional va mostrar bloquejos de les artèries del cor. Van excloure les poques persones amb un estrenyiment de l'artèria cardíaca principal perquè se sap que aquestes persones ho fan millor amb un procediment per millorar el flux sanguini.

Anunci

El que van trobar va ser que, amb més de tres anys de seguiment, l'estratègia del procediment no va reduir el risc de mort o atacs cardíacs en comparació amb la millor teràpia mèdica sola. L'únic benefici es va acumular per a aquells amb més símptomes, i van tenir una reducció modesta de l'angina de pit, la molèstia toràcica que de vegades acompanya la isquèmia.

Encara hi ha certa controvèrsia, amb incondicionals que s'aferren a creences més antigues. No obstant això, tots semblen estar d'acord que les persones amb símptomes lleus o sense símptomes no van experimentar cap benefici substantiu, fins i tot si altres proves van indicar que el seu cor havia compromès el flux sanguini.

Els stents i la cirurgia de bypass no són més efectius que els fàrmacs per a una malaltia cardíaca estable, mostren els resultats dels assaigs molt esperats

on puc aconseguir una vacuna moderna

Ara, la pandèmia ha forçat un canvi de pràctica, almenys durant els últims mesos. Algunes persones han ajornat les proves necessàries. Però pot haver-hi altres que les proves ja no siguin útils. Enmig d'un dels canvis més dramàtics de la pràctica que hem vist en molt de temps, pot haver-hi una oportunitat per millorar l'atenció clínica. Encara hi ha alguns motius per fer proves d'estrès i procediments per a pacients estables, com ara determinar els nivells de risc o diagnosticar la causa del dolor toràcic, però l'assaig ISCHEMIA, si actuem a partir de l'evidència, hauria de reduir l'ús de cintes de córrer i altres proves que s'han fet. s'havia fet anteriorment en molts pacients com a recorregut per als procediments.

La història de l'anunci continua sota l'anunci

La pandèmia pot haver provocat que la publicació de l'assaig ISCHEMIA no es notifiqués (i per ser justos, els investigadors van publicar les conclusions preliminars el novembre passat), però finalment aquest assaig hauria de tenir un efecte innovador durador. Com a resultat, és possible que aquestes cintes de córrer silencioses no tornin mai al seu nivell d'ús anterior, i això pot ser una bona cosa per la pandèmia.

Harlan Krumholz és el professor de medicina Harold H. Hines Jr. a Yale i director del Yale New Haven Hospital Center for Outcomes Research and Avaluation, una de les primeres unitats de recerca del país dedicades a millorar els resultats dels pacients i promoure una millor salut de la població.

Les mascaretes s'han de fer servir en tot moment als hospitals

Consells per a un cor saludable d'alguns dels millors cardiòlegs

Les dones poden tenir atacs de cor sense dolor al pit. Això comporta retards perillosos.