La repressió dels opioides obliga els pacients amb dolor a reduir els medicaments que diuen que necessiten

Carol i Hank Skinner d'Alexandria, Virginia, poden parlar del dolor durant tot el dia.



Carol, de 77 anys, va tenir tant dolor al maluc dret i tan poca satisfacció amb el tractament mèdic que va prometre quedar-se al llit fins que morís.

Rastreig i mapa de casos de coronavirus dels EUAFletxa a la dreta

Hank, de 79 anys, ha tingut set cirurgies a l'espatlla, càncer de pulmó, cirurgia a cor obert, un genoll volat i complicacions de tota la vida per un peu bot. Té un pegat de fentanil a la panxa per tractar el seu dolor crònic d'espatlla. Substitueix el pegat cada tres dies, complementant el fentanil d'alliberament lent amb píndoles que contenen hidrocodona.



Però, per a la consternació dels Skinners, en Hank ara està passant pel que es coneix com un taper forçat. És llavors quan un pacient amb dolor crònic ha de canviar a una dosi més baixa de medicaments. El seu metge, diu Hank, ha reduït la seva dosi de fentanil en un 50 per cent, i Hank no n'està content. Ja lluita per dormir tota la nit, com pot testimoniar Carol.

La història de l'anunci continua sota l'anunci

Està gemegant, gemega, crida de dolor, diu Carol.

Per què em destaquen? Ho vaig prendre tal com m'havia prescrit. No n'he abusat, diu Hank.

Forma part d'un canvi radical en la gestió del dolor crònic: la disminució de milions de pacients que han estat confiant, en molts casos durant anys, en altes dosis d'opioides. Amb prop de 70.000 persones als Estats Units que moren cada any per sobredosis de drogues i els opioides amb recepta culpables d'ajudar a encendre aquesta catàstrofe nacional, la comunitat mèdica ha crescut desconfia de l'ús d'aquests analgèsics.

Els pacients amb dolor crònic formen una àmplia població als Estats Units i milions d'ells prenen opioides per alleujar-los. Els canvis en l'orientació mèdica que cobreixen els opioides han deixat molts d'ells frustrats, confosos i, de vegades, udolants. Se senten demonitzats i arrossegats.



La història de l'anunci continua sota l'anunci

Hank Skinner s'ha anat reduint gradualment al llarg de l'any. La situació és pitjor per a les persones obligades a reduir la seva medicació massa ràpidament. Fins i tot els experts mèdics que defensen una reducció important de l'ús d'opioides per al dolor crònic han advertit que una disminució ràpida i involuntària podria perjudicar els pacients que depenen d'aquests fàrmacs.

Entre els experts mèdics hi ha pocs dubtes sobre els opioides s'han prescrit a nivells inadequats i perillosos, especialment en el seu mal ús per al dolor crònic. Però en aquest moment no hi ha una manera fàcil de recuperar aquestes dosis. L'ús a llarg termini d'opioides crea dependència. La disminució pot causar dolor extrem per la retirada de fàrmacs, independentment de la malaltia subjacent.

Els Estats Units es troben ara enmig d'un experiment nacional tan equivocat com el que va dur a terme fa 20 anys, quan els metges van posar milions de pacients a prendre opioides amb poca comprensió de les conseqüències, diu Tami Mark, directora sènior de finançament i qualitat de la salut conductual. mesura per a RTI International, un think tank de Carolina del Nord. Ha realitzat un dels pocs estudis formals sobre la disminució forçada de pacients opioides.

La història de l'anunci continua sota l'anunci

Mark diu que aquest esforç nacional de 'desprescripció' es torna a dur a terme amb una investigació limitada sobre la millor manera de reduir la gent als medicaments opioides. No podeu tallar l'espina d'un medicament altament addictiu que reconnecta el vostre cervell de maneres complexes i no preveure conseqüències negatives per a la salut pública.

Moltes persones que depenen d'aquestes drogues tenen por. En entrevistes i correspondència amb Klinik dels darrers dies, els pacients amb dolor crònic han descrit la seva ansietat per la inversió nacional dels opioides. Diuen que no són drogodependents ni delinqüents, només són persones amb dolor que seguien les ordres del metge.

I llavors les ordres van canviar.

La història continua sota l'anunci

Estic espantat. Tinc por del dolor. Perquè està tornant ara, a poc a poc, diu Nicole Acuña, de 41 anys, de Flemington, NJ, que té mal d'esquena i coll sever per l'artritis i fins ara s'ha reduït de 120 mil·ligrams d'oxicodona al dia a 105, amb més reducció. .

Hank Skinner utilitza un pegat de fentanil per tractar el seu dolor crònic. Ara el seu metge està reduint la dosi, una nova realitat per a milions de persones que depenen de dosis altes d'opioides. (Clínica)

Altres pacients amb dolor crònic es queixen de la dificultat que és aconseguir cap pastilla. Les clíniques de gestió del dolor han tancat. Molts metges han deixat de prescriure opioides per complet, i alguns pacients s'han convertit en refugiats d'opioides, recorrent llargues distàncies per trobar algú disposat a escriure un guió.

Anunci

Valerie Nordstrom, de 56 anys, de Sandia, Tex., que ha estat prenent opioides des que un conductor novell va passar un semàfor en vermell i va xocar el seu cotxe durant l'hora de dinar fa vuit anys, està furiosa perquè la seva recepta d'opioides de 30 dies no es pugui fer. transferit a un estat diferent. Això va fer que trobés a faltar estar amb la seva filla recentment quan va donar a llum.

millor ssri per baixar de pes
La història continua sota l'anunci

Estic enfadat. Estic ferit. No estic allà fora venent les meves píndoles. No estic allà fora fent res més que el que se'ls prescriu, va dir Nordstrom.

Sarah Ward, de 37 anys, de Chattanooga, Tennessee, ha estat prenent opioides des que va tenir complicacions per la cirurgia del turmell el 2011. L'any passat es va reduir a zero, perquè la seva companyia d'assegurances no pagaria les proves de fàrmacs requerides per la clínica del dolor.

Així que em fa molt mal: descric el meu dolor com caminar per la lava mentre estava al foc submergit en àcid i els meus ossos polveritzats per un martell neumàtic. Això és el que se sent cada segon.

Anunci

'Un experiment ha fallat'

El dolor no es mesura fàcilment. La principal manera en què els metges avaluen el grau de dolor és preguntar a un pacient com es valora en una escala de l'1 al 10.

La història continua sota l'anunci

A la dècada de 1980 i principis de la dècada de 1990, investigadors i metges influents van començar a impulsar la idea que els opioides havien estat infrautilitzats a causa de la seva associació amb l'heroïna del carrer, la droga dels addictes. Parlaven del dolor com el cinquè signe vital, una mesura de salut tan important com la pressió arterial, el pols, la temperatura i la respiració. L'alleujament del dolor es va acceptar com un dret humà fonamental.

com alleujar el dolor uti

Aquesta evolució filosòfica no es va produir en un buit. Un grapat d'estudis d'investigació a la dècada de 1990 semblaven donar suport a una visió benigna dels opioides com a tractament del dolor crònic, però la investigació sovint va ser finançada per companyies farmacèutiques. Alguns dels defensors més vocals dels opioides eren metges que acceptaven honoraris de les companyies farmacèutiques per als discursos.

Anunci

Algunes d'aquestes empreses van comercialitzar els seus opioides de manera agressiva i van fer afirmacions falses sobre la seva seguretat i eficàcia. Els representants de les empreses farmacèutiques eren visitants habituals a les oficines dels metges generals, per tradició comprant el dinar per a tots els membres del personal.

La història continua sota l'anunci

Els documents citats en una demanda massiva de l'estat d'Oklahoma contra Johnson & Johnson van mostrar que l'empresa es va dirigir als metges que van prescriure grans volums d'opioides: el nostre objectiu és convèncer-los que DURAGESIC és eficaç i segur d'utilitzar en àrees com el mal d'esquena crònic, degeneració. malaltia articular i osteoartritis, va escriure la companyia.

L'any 1996, Purdue Pharma va introduir i va promocionar molt OxyContin, una formulació d'oxicodona d'alliberament lent que aviat va generar més de 1.000 milions de dòlars d'ingressos anuals, i després 2.000 milions de dòlars. La companyia va afirmar que OxyContin seria menys probable que els opioides d'acció ràpida s'abusin o condueixin a l'addicció.

Anunci

Això subestimava l'enginy humà. La gent va descobrir que podien aixafar una píndola i bufar-la per obtenir-ne un efecte immediat i potent. O podrien barrejar la pols triturada amb aigua i injectar-la.

La història continua sota l'anunci

En un acord de declaració davant la cort federal el 2007, Purdue Pharma i tres executius es van declarar culpables de comercialització enganyosa del medicament i van pagar 635 milions de dòlars en multes. Però en aquell moment, tota una generació de metges del dolor havia estat entrenat per veure els opioides com un tractament segur, eficaç i relativament no addictiu per al dolor crònic de malalties comunes com ara mal d'esquena, punys rotadors trencats, mals de cap i artritis, i milions de pacients amb dolor havien patit. esdevenen dependents dels opioides.

Practiques segons el que t'ensenyen i segons els llibres de text que llegeixes i segons les conferències a les quals vas, va dir Jane Ballantyne, que va arribar als Estats Units el 1986 des de Gran Bretanya, es va formar com a especialista en dolor i es va convertir en cap de la programa de dolor a l'Hospital General de Massachusetts. Realment no tens temps per mirar-ho a fons. Tan bon punt vaig començar a mirar-ho més a fons, va quedar clar que l'evidència era feble.

Anunci

El que ella i moltes altres van trobar va ser que els opioides simplement no funcionaven molt bé quan es tractava d'alleujar el dolor durant llargs períodes de temps. Els pacients van desenvolupar toleràncies i van necessitar dosis més grans. Els pacients amb opioides no estaven prosperant en general.

Va ser un experiment que va sortir malament, va dir Ballantyne.

Una riuada d'opioides

Al juliol, The Post va publicar una base de dades de la Drug Enforcement Administration que va revelar que les companyies farmacèutiques havien inundat els Estats Units amb 76.000 milions de píndoles d'oxicodona i hidrocodona en un període de set anys, del 2006 al 2012. La base de dades es va revelar després que The Post i HD Media of West Virginia, editora de la Charleston Gazette-Mail, va guanyar una batalla legal en relació amb una demanda contra companyies farmacèutiques presentada per aproximadament 2.000 ciutats, comtats i altres jurisdiccions locals i pendent al tribunal federal de Cleveland.

Altres registres governamentals mostren que les receptes individuals d'opioides als Estats Units van assolir un màxim de 255 milions el 2012. Després d'això, les xifres van baixar de manera constant, fins als 199 milions el 2017.

A mesura que baixaven les dosis, les morts per drogues no, perquè l'epidèmia va mutar. Algunes persones addictes als opioides es van convertir en heroïna de carrer quan no podien agafar pastilles. Un augment d'heroïna als Estats Units va ser seguit per una arribada encara més letal de fentanil il·lícit. El 2017 als Estats Units, 47.000 persones van morir per sobredosis d'opioides, més que el nombre de morts per accidents de trànsit i més que totes les morts per armes, fins i tot per suïcidi.

La indústria farmacèutica s'enfronta ara a un judici de comptes. Un jutge estatal d'Oklahoma va dictaminar el 26 d'agost que el fabricant de drogues Johnson & Johnson ha de pagar 572 milions de dòlars a l'estat pel paper de la companyia en l'epidèmia d'opioides. L'endemà va arribar la notícia que Purdue Pharma s'ha ofert per resoldre les demandes estatals i locals pagant fins a 12.000 milions de dòlars i declarant-se en fallida.

La majoria de les companyies farmacèutiques objecte de les demandes han muntat una enèrgica defensa legal, i algunes han publicat declaracions defensant les seves accions i negant que siguin la font de l'epidèmia de drogues opioides actual. Tot i que les empreses no parlen amb una sola veu, en general han argumentat que fabricaven i venien medicaments legals amb usos mèdics legítims, i les empreses de vegades han culpat de la crisi a la sobreprescripció per part dels metges, el desviament il·lícit als mercats ambulants i l'abús per part de les empreses. pacients o consumidors de drogues recreatives.

A l'octubre de l'any passat, 33 estats havien imposat algun tipus de límit legal a la prescripció d'opioides. El gener d'aquest any, la part D de Medicare va promulgar un límit per a alguns pacients nous amb opioides. Assumptes de Veterans va reduir el nombre de pacients que rebien opioides en un 52 per cent entre el 2012 i el 2019. Per ordres de la DEA, la indústria farmacèutica va reduir la quantitat d'opioides que va produir un 38 per cent entre el 2016 i el 2018.

El març de 2016, els Centres per al Control i la Prevenció de Malalties dels Estats Units van publicar a Nova directriu sobre la prescripció d'opioides pel dolor crònic. Va resultar confús.

La guia deia que els metges no ho haurien de fer augmentar una dosi d'opioides a més de 90 MME (equivalents en mil·ligrams de morfina). Però molts pacients ja estaven prenent molt més de 90 MME, i els metges, pensant que el número de CDC era un límit dur, els estaven reduint a 90.

Centenars de metges i altres experts, inclosos tres antics tsars de la droga dels Estats Units, van signar una carta als CDC el març d'aquest any dient que la directriu havia estat àmpliament malinterpretada, i el CDC hi va estar d'acord . En un article a el New England Journal of Medicine , els autors de la guia van reconèixer que els experts mèdics no saben realment què passa amb les persones obligades a reduir sobtadament les dosis altes: sabem poc sobre els beneficis i els perjudicis de reduir les dosis altes d'opioides en pacients que en depenen físicament.

En un estudi notable de pacients de Vermont Medicaid que van utilitzar grans dosis diàries d'opioides durant almenys 90 dies consecutius, l'equip de Mark va trobar que la meitat dels pacients es van tallar amb només un sol dia d'avís i el 86 per cent es van suspendre en menys de 21 dies. Tot i que el 60 per cent tenia un trastorn per l'ús d'opioides abans de reduir-se, a menys de l'1 per cent dels pacients de l'estudi se'ls va administrar medicaments contra l'addicció com la buprenorfina quan se'ls va treure els opioides. Com era previsible, el 49 per cent d'ells van ser hospitalitzats o van visitar una sala d'emergències després de ser tallats.

La gent no s'hauria de forçar a reduir-se, va dir Mark.

Stefan Kertesz, especialista en medicina de l'addicció a la Universitat d'Alabama a Birmingham, va dir que alguns pacients obligats a reduir-se patiran anedònia, la incapacitat de sentir plaer.

Algunes persones aniran bé. Algunes persones us ho agrairan i us diran: 'Ara em sento una mica més despert', va dir Kertesz, un dels líders del grup que va demanar als CDC que aclarís les seves directrius sobre opioides per al dolor. Els casos que em preocupen són els casos en què el pacient diu: 'No crec que pugui sobreviure al que em faràs'.

Quan els investigadors van enquestar 194 clíniques d'atenció primària a Michigan el 2018, van trobar que 79 d'elles no acceptarien nous pacients que prenguessin opioides, segons un estudi publicat el mes passat a JAMA Network Open.

Hem entrat en una nova era d'opiofòbia, va dir Sally Satel, psiquiatra i investigadora resident a l'American Enterprise Institute que critica la forma en què es tracten alguns pacients amb dolor crònic. Alguns tenen el tipus de dolor que és insuportable. Cada dia de la teva vida. Insuportable. I aquestes són les persones que pateixen. I els seus metges estan aterrits.

Ballantyne, l'especialista en dolor, ara és professor d'anestesiologia i medicina del dolor a la Universitat de Washington i també president de Physicians for Responsible Opioid Prescribing. Es troba entre els líders més influents del moviment per reduir la dependència del país dels opioides. Els Estats Units segueixen sent el líder mundial en la dependència dels opioides.

Però fins i tot ella diu que el pèndol va oscil·lar massa ràpidament. Alguns pacients que han estat prenent dosis altes d'opioides durant molt de temps poden ser millor seguir el que els ha funcionat, va dir. El canvi més important en la pràctica mèdica, un adoptat per Veterans Affairs, és reduir els nous inicis, els pacients prenent opioides per primera vegada per a malalties que potser no requereixen aquest tipus d'analgèsic.

com tallar el cabell amb una cua de cavall

No hi ha cap solució senzilla per a l'epidèmia de drogues, ni una regla senzilla que es pugui aplicar a tots els pacients. Moltes de les grans preguntes sobre els opioides i el dolor crònic només es poden respondre amb els palmells cap amunt: només depèn.

Malauradament, molt poques coses en medicina són tan clares, i la gestió del dolor no n'és una, diu Suzanne Amato Nesbit, farmacèutica clínica de l'Hospital Johns Hopkins de Baltimore i presidenta de l'American College of Clinical Pharmacy.

Escolteu els informes de publicacions: què significa la repressió dels opioides per als pacients amb dolor crònic

Per a Hank i Carol Skinner, l'atenció mèdica ha estat una llarga lluita, de vegades una comèdia d'errors. Fan broma que l'hospital és la seva segona casa.

Carol ha tingut les seves pròpies experiències estranyes amb els opioides. En un moment durant el calvari amb el maluc dret infectat, va prendre una alta dosi de morfina que li va provocar al·lucinacions. Va pensar que havia vist incendiar la casa del veí i va trucar al 911. Almenys una dotzena de camions de bombers s'hi van presentar. Podia jurar que va veure els bombers caminant per sobre de la seva tanca com gimnastes sobre una barra d'equilibri. Va reduir la dosi i després va deixar els opioides definitivament.

No els agrada el terme crisi dels opioides. Però també saben que les coses que en Hank necessita cada dia poden ser perilloses. Té cura de no deixar mai un dels seus pegats de fentanil allà on un nen el pugui recollir.

I hi ha una altra ombra sobre casa seva: el nebot besat de Hank va prendre una sobredosi d'heroïna, possiblement amb fentanil il·lícit, a principis d'any, diuen. Es deia Kevin Samuel Crathern. Tenia 26 anys. Els Skinner diuen que els pares del jove van decidir escampar les seves cendres pel seu camí preferit al parc nacional de Yosemite.

Meryl Kornfield i Kanyakrit Vongkiatkajorn van contribuir a aquest informe.

Aclariment: després de la publicació d'aquest article, The Post va saber que l'experta en dolor Jane Ballantyne ha estat consultora remunerada d'un despatx d'advocats que representa els demandants que demanen a les companyies farmacèutiques.

Un atac de píndoles, centenars de milers de morts: qui és responsable?

76.000 milions de píndoles opioides: les dades federals recentment publicades desemmascaren l'epidèmia

Inundat d'opioides, Appalachia encara intenta recuperar-se