Els hospitals consideren ordres universals de no reanimació per als pacients amb coronavirus

Els hospitals a primera línia de la pandèmia estan involucrats en un acalorat debat privat sobre un càlcul que pocs han trobat al llarg de la seva vida: com ponderar l'enfocament d'estalvi a tota costa per reanimar un pacient moribund davant el perill real d'exposar metges i infermeres al contagi del coronavirus.



Les converses estan motivades per la consciència que el risc per al personal enmig de les botigues cada vegada més reduïdes d'equips de protecció, com ara màscares, bates i guants, pot ser massa gran per justificar la resposta convencional quan un pacient codifica i el seu cor o la seva respiració s'atura.

quan vacuna per als menors de 12 anys

El Northwestern Memorial Hospital de Chicago ha estat discutint una política de no ressuscitar per als pacients infectats, independentment dels desitjos del pacient o dels seus familiars, una decisió desgarradora per prioritzar la vida de molts per sobre d'un.



La història de l'anunci continua sota l'anunci

Richard Wunderink, un dels directors mèdics de cures intensives de Northwestern, va dir que els administradors de l'hospital haurien de demanar ajuda al governador d'Illinois J.B. Pritzker per aclarir la llei estatal i si permet el canvi de política.

És una preocupació important per a tothom, va dir. Això és una cosa sobre la qual hem tingut molta comunicació amb les famílies, i crec que són molt conscients de les greus circumstàncies.

Els funcionaris de l'Hospital Universitari George Washington del districte diuen que han tingut converses similars, però de moment continuaran reanimant pacients amb covid-19 mitjançant procediments modificats, com ara posar làmines de plàstic sobre el pacient per crear una barrera. El Centre Mèdic de la Universitat de Washington a Seattle, un dels principals punts calents d'infeccions del país, està tractant el problema limitant severament el nombre de respostes a un pacient contagiós en aturada cardíaca o respiratòria.

La història de l'anunci continua sota l'anunci

Diversos grans sistemes hospitalaris (Atrium Health a les Carolinas, Geisinger a Pennsilvània i xarxes regionals de Kaiser Permanente) estan mirant les directrius que permetrien als metges anul·lar els desitjos del pacient amb coronavirus o dels membres de la família cas per cas a causa del risc per als metges i les infermeres, o una escassetat d'equips de protecció, diuen els experts en ètica i els metges implicats en aquestes converses. Però s'aturarien abans d'imposar una ordre de no ressuscitar a tots els pacients amb coronavirus. Les empreses es van negar a comentar.

Lewis Kaplan, president de la Society of Critical Care Medicine i cirurgià de la Universitat de Pennsilvània, va descriure com els col·legues de diferents institucions comparteixen esborranys de polítiques per abordar la seva realitat canviada.



Ara estem en situació de crisi, va dir. El que prens com a medicament del primer arribat, primer servit, sense restriccions, tot el que està disponible, s'ha d'aplicar, no és on som. Ara ens enfrontem a algunes opcions difícils sobre com apliquem els recursos mèdics, inclòs el personal.

La història de l'anunci continua sota l'anunci

Els nous protocols formen part d'un racionament més gran dels procediments i equips de salvament, inclosos els ventiladors, que s'està convertint ràpidament en una realitat aquí com en altres parts del món que lluiten contra el virus. Les preocupacions no es refereixen només als treballadors sanitaris que emmalalteixen, sinó que també poden portar el virus a altres pacients de l'hospital.

R. Alta Charo, un bioètic de la Universitat de Wisconsin-Madison, va dir que, tot i que la idea de retenir els tractaments pot ser inquietant, sobretot en un país tan ric com el nostre, és pragmàtica. No ajuda ningú si els nostres metges i infermeres es veuen afectats per aquest virus i no poden cuidar-nos, va dir. El procés de codi és aquell que els posa en un risc millorat.

Wunderink va dir que tots els pacients més greus durant els 12 dies des que van tenir el seu primer cas de coronavirus han experimentat una disminució constant en lloc d'un accident sobtat. Això va permetre al personal mèdic parlar amb les famílies sobre el risc per als treballadors i com haver de posar-se equips de protecció retarda la resposta i disminueix les possibilitats de salvar la vida d'algú.

La història de l'anunci continua sota l'anunci

Una conseqüència d'aquestes converses, va dir, és que molts membres de la família estan prenent la difícil decisió de signar ordres de no ressuscitar.

Codi blau

Els proveïdors d'atenció mèdica estan obligats per jurament, i en alguns estats, per llei, a fer tot el que puguin dins dels límits de la tecnologia moderna per salvar la vida d'un pacient, en absència d'una ordre, com ara un DNR, de fer el contrari. Però a mesura que els casos augmenten enmig d'una escassetat nacional d'equips de protecció personal o EPI, els hospitals comencen a implementar mesures d'emergència que minimitzaran, modificaran o aturaran completament l'ús de determinats procediments en pacients amb covid-19.

Alguns dels minuts més angoixats en el dia d'un treballador sanitari impliquen participar en procediments que envien gotes de virus de les vies respiratòries d'un pacient per tota l'habitació.

La història continua sota l'anunci

Aquestes inclouen endoscòpies, broncoscòpies i altres procediments en què s'envien tubs o càmeres per la gola i són habituals a les UCI per buscar hemorràgies o examinar l'interior dels pulmons.

Anunci

Canviar o eliminar aquests protocols és probable que disminueixi les possibilitats de supervivència d'alguns pacients. Però els administradors de l'hospital i els metges diuen que les mesures són necessàries per salvar la majoria de vides.

La més extrema d'aquestes situacions és quan un pacient, en el llenguatge de l'hospital, codifica.

Quan s'activa una alarma de codi blau, indica que un pacient ha patit una aturada cardiorespiratòria i, normalment, tot el personal disponible, generalment al voltant de vuit, però de vegades fins a 30 persones, s'apressa a l'habitació per començar els procediments de salvament sense els quals la persona. gairebé segur que moriria.

La història continua sota l'anunci

És extremadament perillós pel que fa al risc d'infecció perquè implica múltiples fluids corporals, va explicar un metge de l'UCI del Midwest, que no volia que s'utilitzi el seu nom perquè no estava autoritzada per parlar pel seu hospital.

Anunci

Fred Wyese, una infermera de l'UCI a Muskegon, Michigan, ho descriu com una tempesta:

Un equip d'infermeres i metges, negociant cada dos minuts, comencen les compressions toràciques que formen part de la reanimació cardiopulmonar o RCP. Algú punxa el coll i els braços per accedir als vasos sanguinis per posar noves línies intravenoses. Algú més agafa un carro d'accident amb una varietat de medicaments i equips que salvaven vides que van des d'injectors d'adrenalina fins a un desfibril·lador per reiniciar el cor.

La història continua sota l'anunci

Tan aviat com sigui possible, es col·locarà un tub de respiració per la gola i la persona es connectarà a un ventilador mecànic. Fins i tot en el millor dels moments, un pacient que està codificant presenta un laberint ètic; Sovint no hi ha una resposta clara per quan encara hi ha esperança i quan és massa tard.

En el procés, s'utilitzen munts d'equips de protecció, sovint moltes desenes de guants, bates, màscares i molt més.

Anunci

Bruno Petinaux, director mèdic de l'Hospital Universitari George Washington, va dir que l'hospital ha tingut moltes discussions sobre com, i si, ressuscitar els pacients amb covid-19 que estan codificant.

Des del punt de vista de la seguretat, es pot argumentar que el més segur és no fer res, va dir. No crec que sigui necessàriament l'enfocament correcte. Així que hem decidit no anar en aquesta direcció. El que estem fent és el que es pot fer amb seguretat.

La història continua sota l'anunci

Tanmateix, va dir, la decisió es redueix als recursos d'un hospital i cada hospital s'ha d'avaluar i avaluar per si mateix. Encara és a principis de l'esclat a la zona de Washington, i GW encara té prou equip i mà d'obra. Petinaux va dir que no pot descartar un canvi de protocol si les coses empitjoren.

El procediment de GW per respondre als pacients amb coronavirus que estan codificant inclou l'ús d'una màquina anomenada dispositiu Lucas, que sembla un para-xocs, per oferir compressions toràciques. Però l'hospital només en té dos. Si els dispositius Lucas no són fàcilment accessibles, se'ls ha dit als metges i infermeres que col·loquin làmines de plàstic (el tipus de 7 mil disponibles a Home Depot o Lowe's) sobre el cos del pacient per minimitzar la propagació de les gotes i després procedir a les compressions toràciques. Com que presumiblement el pacient estaria amb un ventilador, no hi ha risc d'ofec.

Anunci

A l'estat de Washington, que va tenir els primers casos de covid-19 del país, el director mèdic d'UW Medicine, Tim Dellit, va dir que la decisió d'enviar menys metges i infermeres per ajudar un pacient codificador consisteix a minimitzar l'ús d'EPI a mesura que entrem en l'augment. Va dir que l'hospital està supervisant de prop la salut dels treballadors sanitaris. Fins ara, el percentatge d'infeccions entre els provats és inferior al de la població general, la qual cosa, espera, fa que les seves precaucions funcionin.

'És un malson'

El bioètic Scott Halpern de la Universitat de Pennsilvània és l'autor d'un model de pauta àmpliament difós que està considerant molts hospitals. En una entrevista, va dir que una aturada generalitzada de la reanimació per als pacients infectats és massa draconiana i pot acabar sacrificant una persona jove que d'altra manera es troba en bona salut. Tanmateix, no es poden ignorar els treballadors sanitaris i els equips de protecció limitats.

com augmentar el flux sanguini del penis de manera natural

Si posem en risc el seu benestar al servei d'un pacient, desvirtuem l'atenció dels futurs pacients, cosa que és injust, va dir.

El document de Halpern demana que dos metges, el que s'encarrega directament d'un pacient i l'altre que no ho és, signin les ordres de no reanimació. Han de documentar el motiu de la decisió, i s'ha d'informar a la família però no ha d'estar d'acord.

Wyese, la infermera de l'UCI de Michigan, va dir que el seu propi hospital porta anys pensant en aquests problemes, però encara no està preparat.

Ens van fer fer tot tipus d'educació obligatòria i equipaments i van fer semblar que estiguessin preparats, va dir. Però quan toca el ventilador, no tenen els subministraments, de manera que els plans que tenien establerts no funcionen.

Durant el cap de setmana, va dir Wyese, un pacient sospitós de covid-19 va ser traslladat d'urgència i posat a una sala de pressió negativa per evitar la propagació del virus. En temps normals, una infermera amb un equip complet de material perillós s'asseia amb el pacient per cuidar-lo, però hi havia poc equip de sobra. Així que Wyese va haver de controlar-lo des de fora. Abans d'entrar, va dir, s'hauria de posar un protector facial, una màscara N95 i altres equips i untar-se amb escuma antibacteriana al cap calb, ja que l'hospital no tenia més cobertures per al cap. Només hi havia un respirador purificador d'aire elèctric o PAPR disponible per a l'habitació i d'altres propers que es podien utilitzar quan es realitzava un procediment invasiu, però estava a 150 peus de distància.

Tot i que va dir que la política del seu hospital encara demanava una resposta completa als pacients als quals el cor o la respiració es van aturar, li preocupava que qualsevol esforç fos difícil, si no inútil.

En el moment en què us poseu la bata i els guants dobles, el pacient estarà mort, va dir. Anem a codificar persones mortes. És un malson.

Ben Guarino a Nova York i Desmond Butler van contribuir a aquest informe.