Autòpsies de coronavirus: una història de 38 cervells, 87 pulmons i 42 cors

Quan la patòloga Amy Rapkiewicz va començar el trist procés d'obrir els morts per coronavirus per saber com els seus cossos anaven malament, va trobar danys als pulmons, els ronyons i el fetge d'acord amb el que els metges havien informat durant mesos.



Mapa i seguiment de casos de coronavirus dels EUAFletxa a la dreta

Però alguna cosa estava malament.

Rapkiewicz, que dirigeix ​​les autòpsies a NYU Langone Health, va notar que alguns òrgans tenien massa cèl·lules especials que rarament es trobaven en aquests llocs. No ho havia vist mai abans, però li semblava vagament familiar. Va córrer als seus llibres d'història i, en un moment d'eureka, va trobar una referència a un informe de la dècada de 1960 sobre un pacient amb febre del dengue.



En el dengue, una malaltia tropical transmesa pels mosquits, va saber, el virus semblava destruir aquestes cèl·lules, que produeixen plaquetes, provocant un sagnat incontrolat. El nou coronavirus semblava amplificar el seu efecte, provocant una coagulació perillosa.

La història de l'anunci continua sota l'anunci

Li van sorprendre els paral·lelismes: el Covid-19 i el dengue sonen molt diferents, però les cèl·lules implicades són similars.

Les autòpsies han estat durant molt de temps una font d'avenços en la comprensió de noves malalties, des del VIH/SIDA i l'Ebola fins a la febre de Lassa, i la comunitat mèdica compta amb ells per fer el mateix amb el covid-19, la malaltia causada pel nou coronavirus. Amb una vacuna probablement a molts mesos de distància fins i tot en els escenaris més optimistes, les autòpsies s'estan convertint en una font crítica d'informació per a la investigació de possibles tractaments.

Quan la pandèmia va colpejar els Estats Units a finals de març, molts sistemes hospitalaris estaven massa aclaparats intentant salvar vides per passar massa temps aprofundint en els secrets dels morts. Però a finals de maig i juny, el primer gran lot d'informes, de pacients d'entre 32 i 90 anys que van morir en mitja dotzena d'institucions, es van publicar ràpidament. Les investigacions han confirmat algunes de les nostres primeres intuïcions de la malaltia, n'han refutat d'altres i han obert nous misteris sobre el patogen que ha matat més de 500.000 persones a tot el món.

Keith Mortman va produir un model en 3D dels pulmons d'un pacient amb covid-19. (Clínica)



Entre les troballes més importants, consistents en diversos estudis, hi ha la confirmació que el virus sembla atacar els pulmons de manera més ferotge. També van trobar el patogen a parts del cervell, ronyons, fetge, tracte gastrointestinal i melsa i a les cèl·lules endotelials que recobreixen els vasos sanguinis, com alguns havien sospitat anteriorment. Els investigadors també van trobar coagulació generalitzada en molts òrgans.

La història de l'anunci continua sota l'anunci

Una misteriosa complicació de la coagulació de la sang està matant pacients amb coronavirus

s'ha aprovat la vacuna

Però el cervell i el cor van donar sorpreses.

Es tracta del que som no veient, va dir Mary Fowkes, professora associada de patologia que forma part d'un equip de Mount Sinai Health que ha realitzat autòpsies a 67 pacients amb covid-19.

Donats informes generalitzats sobre símptomes neurològics relacionat amb el coronavirus, va dir Fowkes, esperava trobar virus o inflamació, o tots dos, al cervell. Però n'hi havia molt poc. Pel que fa al cor, molts metges van advertir durant mesos sobre una complicació cardíaca que sospitaven que era una miocarditis, una inflamació o un enduriment de les parets del múscul cardíac, però els investigadors de l'autòpsia es van quedar sorpresos perquè no podien trobar cap evidència de la malaltia.

La història continua sota l'anunci

Un altre descobriment inesperat, van dir els patòlegs, és que la privació d'oxigen del cervell i la formació de coàguls de sang poden començar a principis del procés de la malaltia. Això podria tenir implicacions importants sobre com es tracten les persones amb covid-19 a casa, fins i tot si mai han de ser hospitalitzats.

Anunci

Les primeres troballes es produeixen quan les noves infeccions dels Estats Units han superat fins i tot els catastròfics dies d'abril, enmig del que alguns crítics diuen que és una disminució prematura de les restriccions de distanciament social en alguns estats, principalment al sud i l'oest. Un nou estudi de modelització ha estimat que al voltant del 22 per cent de la població (o 1.700 milions de persones a tot el món, inclosos 72 milions als Estats Units) pot ser vulnerable a malalties greus si s'infecta amb el virus. Segons l'anàlisi publicada aquest mes a Lancet Global Health, al voltant del 4% d'aquestes persones necessitarien hospitalització, cosa que subratlla l'aposta a mesura que els investigadors de l'autòpsia continuen buscant pistes.

Microcoàguls als pulmons

En el millor dels casos, les autòpsies poden reconstruir el curs natural de la malaltia, però el procés per a una malaltia nova i altament infecciosa és tediós i requereix un treball minuciós. Per protegir els patòlegs i evitar l'enviament de virus a l'aire, han d'utilitzar eines especials per recollir òrgans i després submergir-los en una solució desinfectant durant diverses setmanes abans d'estudiar-los. Després han de seccionar cada òrgan i recollir petits trossos de teixit per estudiar-los amb diferents tipus de microscopis.

La història de l'anunci continua sota l'anunci

Una de les primeres investigacions nord-americanes que es van fer públiques, el 10 d'abril, va ser fora de Nova Orleans. El pacient era un home de 44 anys que havia estat atès a LSU Health. Richard Vander Heide recorda haver tallat el pulmó i haver descobert el que probablement eren centenars o milers de microcoàguls.

Mai oblidaré el dia, va recordar Vander Heide, que fa autòpsies des del 1994. Vaig dir al resident: ‘Això és molt inusual’. Mai havia vist una cosa així.

Però a mesura que va passar al següent pacient i al següent, Vander Heide va veure el mateix patró. Va dir que estava tan alarmat que va compartir el document en línia abans d'enviar-lo a una revista perquè la informació pogués ser utilitzada immediatament pels metges. Les troballes van provocar un enrenou a molts hospitals i van influir en alguns metges perquè comencessin a donar anticoagulants a tots els pacients amb covid-19. Ara és una pràctica habitual. Posteriorment es va publicar la versió final revisada per parells amb 10 pacients el Lancet al maig.

La història de l'anunci continua sota l'anunci

Altres autòpsies de pulmó, incloses les descrites en documents d'Itàlia de 38 pacients, un estudi de Mount Sinai Health sobre 25 pacients i una col·laboració entre la Harvard Medical School i els investigadors alemanys sobre set, han informat de troballes similars de coagulació.

Més recentment, un estudi realitzat el mes passat a eClinicalMedicine de Lancet , va trobar una coagulació anormal al cor, els ronyons i el fetge, així com als pulmons de set pacients, el que va portar els autors a suggerir que això podria ser una de les principals causes de la insuficiència multiorgànica en pacients amb covid-19.

Manteniu-vos segur i informat amb el nostre butlletí gratuït d'Actualitzacions de Coronavirus

Cèl·lules del cor

El següent òrgan estudiat de prop va ser el cor. Un dels primers informes més aterridors sobre el coronavirus de la Xina va ser que un percentatge significatiu de pacients hospitalitzats, fins a un 20 a 30 per cent, semblava tenir miocarditis que podria provocar una mort sobtada. La condició implica l'engrossiment del múscul del cor perquè ja no pugui bombar de manera eficient.

La història de l'anunci continua sota l'anunci

La miocarditis clàssica sol ser fàcil d'identificar a les autòpsies, diuen els patòlegs. Es produeix quan el cos percep que el teixit és estrany i l'ataca. En aquesta situació, hi hauria grans zones mortes al cor i les cèl·lules musculars conegudes com a miòcits estarien envoltades de cèl·lules que lluiten contra les infeccions conegudes com limfòcits. Però a les mostres d'autòpsia preses fins ara, els miòcits morts no estaven envoltats de limfòcits, cosa que va deixar els investigadors rascant-se el cap.

Fowkes, del Mont Sinaí, i la seva col·lega, Clare Bryce, el treball dels quals sobre 25 cors ha estat publicat en línia però encara no revisat per parells, va dir que van veure una inflamació molt lleu de la superfície del cor però res que semblés miocarditis.

Rapkiewicz de NYU Langone, que va estudiar set cors, va quedar sorprès per l'abundància al cor de cèl·lules rares anomenades megacariocits. Les cèl·lules, que produeixen plaquetes que controlen la coagulació, normalment només existeixen a la medul·la òssia i als pulmons. Quan va tornar a les mostres de pulmó dels pacients amb coronavirus, va descobrir que aquestes cèl·lules també hi eren massa abundants.

La història de l'anunci continua sota l'anunci

No recordava cap cas abans on ho vam veure, va dir. Va ser notable que estiguessin al cor.

quants ous són massa ous

Vander Heide, de LSU, que va informar de les troballes preliminars sobre 10 pacients a l'abril i té un article més aprofundit amb més estudis de casos en revisió en una revista, va explicar que quan mires un cor covid, no veus el que veus. esperaria.

Va dir que un parell de pacients als quals va fer autòpsies havien patit una aturada cardíaca a l'hospital, però quan els va examinar, el dany principal era als pulmons, no al cor.

Quadrícula cerebral

De totes les manifestacions del coronavirus, el seu impacte en el cervell ha estat dels més molestos. Els pacients han informat d'una sèrie de deficiències neurològiques, com ara una capacitat reduïda d'olfacte o de gust, alteració de l'estat mental, ictus, convulsions, fins i tot deliri.

La història continua sota l'anunci

Un primer estudi de la Xina, publicat a la Revista de Neurologia, Neurocirurgia i Psiquiatria del BMJ , al març, va trobar que el 22 per cent dels 113 pacients havien experimentat problemes neurològics que van des de la somnolència excessiva fins al coma, condicions que normalment s'agrupen com a trastorns de la consciència. Al juny, investigadors de França van informar que el 84% dels pacients a cures intensives tenien problemes neurològics i un terç estaven confosos o desorientats a l'alta. També aquest mes, els del Regne Unit van trobar que 57 de 125 pacients amb coronavirus amb un nou diagnòstic neurològic o psiquiàtric havien patit un ictus a causa d'un coàgul de sang al cervell i 39 tenien un estat mental alterat.

Anunci

A partir d'aquestes dades i informes anecdòtics, Isaac Solomon, un neuropatòleg del Brigham and Women's Hospital de Boston, es va proposar investigar de manera sistemàtica on es podria incrustar el virus al cervell. Va realitzar autòpsies de 18 morts consecutives, prenent porcions d'àrees clau: l'escorça cerebral (la substància grisa responsable del processament de la informació), el tàlem (modula les entrades sensorials), els ganglis basals (responsables del control motor) i altres. Cadascun es va dividir en una graella tridimensional. Es van extreure deu seccions de cadascuna i es van estudiar.

Va trobar fragments de virus només en algunes zones i no estava clar si eren restes morts o virus actius quan el pacient va morir. Només hi havia petites bosses d'inflamació. Però hi va haver grans franges de danys a causa de la privació d'oxigen. Tant si els morts eren pacients de cures intensives des de fa molt de temps o persones que van morir sobtadament, va dir Solomon, el patró era estranyament similar.

Ens va sorprendre molt, va dir.

Quan el cervell no rep suficient oxigen, les neurones individuals moren i aquesta mort és permanent. Fins a cert punt, el cervell de les persones pot compensar, però en algun moment, el dany és tan extens que les diferents funcions comencen a degradar-se.

A nivell pràctic, va dir Solomon, si el virus no entra al cervell en grans quantitats, això ajuda amb el desenvolupament de fàrmacs perquè el tractament es fa més complicat quan és generalitzat, per exemple, en alguns pacients amb el Nil Occidental o el VIH. Una altra conclusió és que les troballes subratllen la importància d'aconseguir que les persones prenguin oxigen suplementari ràpidament per evitar danys irreversibles.

Salomó, l'obra del qual es va publicar com a carta del 12 de juny al New England Journal of Medicine , va dir que les troballes suggereixen que el dany s'havia produït durant un període de temps més llarg, cosa que el fa preguntar-se sobre l'efecte del virus en les persones que estan menys malaltes. La gran pregunta persistent és què passa amb les persones que sobreviuen a la covid, va dir. Hi ha un efecte persistent sobre el cervell?

L'equip de Mount Sinai Health, que va prendre les troballes de teixits de 20 cervells, també es va mostrar perplex per no trobar molts virus o inflamacions. No obstant això, el grup va assenyalar en un document que la presència generalitzada de coàguls diminuts era sorprenent.

Si teniu un coàgul de sang al cervell, ho veiem tot el temps. Però el que estem veient és que alguns pacients tenen múltiples ictus als vasos sanguinis que es troben en dos o fins i tot tres territoris diferents, va dir Fowkes.

Rapkiewicz va dir que és massa aviat per saber si el nou lot de troballes de l'autòpsia es pot traduir en canvis de tractament, però la informació ha obert noves vies per explorar. Una de les seves primeres trucades després de notar les inusuals cèl·lules productores de plaquetes va ser a Jeffrey Berger, un especialista cardíac de la NYU que dirigeix ​​un laboratori finançat pels Instituts Nacionals de Salut que se centra en les plaquetes.

Berger va dir que les autòpsies suggereixen que els medicaments antiplaquetaris, a més dels anticoagulants, poden ser útils per frenar els efectes del covid-19. Ha dirigit un assaig clínic important que busca dosis òptimes de anticoagulants per examinar també aquesta pregunta.

Només és una peça d'un trencaclosques molt gran, i tenim molt més per aprendre, va dir. Però si podem prevenir complicacions importants i si més pacients poden sobreviure a la infecció, això ho canviarà tot.

Anthony S. Fauci, el principal expert en malalties infeccioses del país, va advertir que els casos de coronavirus podrien augmentar. Aquí teniu el que va passar a l'audiència del Senat en 4 minuts. (Clínica)

Llegeix més:

Aquestes persones han estat malaltes amb coronavirus durant més de 60 dies. Els metges no saben per què.

La noia que va morir dues vegades: Juliet Daly era una nena sana de 12 anys fins que el coronavirus li va envair el cor.

'Mai m'he sentit tan impotent': els treballadors de primera línia s'enfronten a la pèrdua